فرم درخواست همکاری جهت نظارت بر طرحهای تحقیقاتی‬

 
 نام :  *
 نام خانوادگی :  *
 کد ملی:
 *
 نام پدر:
 *
 مدرک تحصیلی:  *
  رشته تحصیلی:  *
  مرتبه ی علمی:  *
 هیات علمی کدام دانشکده هستید؟  *
 آدرس ایمیل:  *
 شماره تماس ثابت:  
 شماره تلفن همراه:
 *
  ‫شماره تماس محل کار:‬  
 ‫بیمارستان، کلینیک و یا مرکز درمانی محل انجام کار:‬   در صورتی که در محل دیگری مشغول به کار هستید لطفا در کادر روبرو قید نمایید: